Formulário

Teleconsulta solidária

Preencha os dados abaixo para solicitar uma consulta online gratuita. Em caso de emergência, ligue 192 (Brasil) ou 911 (EUA).

Etapa 1

Dados do responsável

Nome completo *

Telefone / WhatsApp *

E-mail *

Cidade *

Estado *

Etapa 2

Dados da criança

Nome da criança *

Data de nascimento *

Idade *

Sexo *

Etapa 4

Conte sua história

Não precisa ser longa, mas precisa ser sincera. É ela que nos ajuda a entender e priorizar o apoio.

Conte sua história — descreva o problema ou necessidade da criança *

Etapa 5

Histórico

A criança possui alguma doença diagnosticada?

Faz uso de medicamentos?

Possui alergias?

Já passou por atendimento médico para esse problema?

Etapa 6

Anexos

Exames, receitas, relatórios médicos ou fotos. Arquivos ficam em ambiente privado, acessíveis somente à equipe.

Adicionar arquivos (até 10)

Etapa 7

Disponibilidade

Melhor dia da semana

Melhor horário

Consentimento

Declarações

Autorizo o tratamento dos dados informados.Entendo que este atendimento possui caráter de orientação e não substitui atendimento de emergência.Declaro que todas as informações fornecidas são verdadeiras e estou ciente de que, em caso de constatação de fraude, poderei ser excluído(a) do programa.