Formulário

Teleconsulta solidária

Preencha os dados abaixo para solicitar uma consulta online gratuita. Em caso de emergência, ligue 192 (Brasil) ou 911 (EUA).

Etapa 1

Dados do responsável

Nome completo *

Telefone / WhatsApp *

E-mail *

Cidade *

Estado *

Etapa 2

Nome da criança *

Data de nascimento *

Idade *

Sexo *

Etapa 4

A criança possui alguma doença diagnosticada?

Faz uso de medicamentos?

Possui alergias?

Já passou por atendimento médico para esse problema?

Etapa 5

Exames, receitas, relatórios médicos ou fotos. Arquivos ficam em ambiente privado, acessíveis somente à equipe.

Adicionar arquivos (até 10)

Etapa 6

Melhor dia da semana

Melhor horário

Consentimento

Autorizo o tratamento dos dados informados.Entendo que este atendimento possui caráter de orientação e não substitui atendimento de emergência.